近日，湖北省黄冈市黄州区人民政府官网公布了《黄州区湖北合创重工有限公司“3·1”一般物体打击事故调查报告》（以下简称“3·1事故调查报告”）。
截图来源：黄州区人民政府官网
根据《3·1事故调查报告》，2023年3月1日15时35分左右，位于黄冈市黄州区沿江路789号的湖北合创重工有限公司（以下简称“合创公司”）北区22号船台发生一起物体打击事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120.5万元。经调查组调查认定，湖北合创重工有限公司“3·1”事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。
《3·1事故调查报告》披露了此次事故的具体原因，其中：
直接原因：
事故调查组通过深入调查和综合分析，湖北茂发船舶修造有限公司（以下简称“茂发公司”）船体外墙板施工队点焊、切割工成定国，在未取得工程机械培训合格资格证的情况下、在不具备作业条件的环境下、在未收到施工指令的情况下擅自开动铲车，违反安全操作规程，强行进行钢板提升作业，导致提升的钢板从板夹上脱落；段明友安全意识淡薄，在未采取安全措施的情况下，擅自进入危险作业区域违章作业。违章作业是事故发生的直接原因。
间接原因：
1.施工现场管理混乱，设备器材管线乱堆乱放、乱拉乱接。
2.湖北合创重工有限公司外包作业管理不到位，导致未经公司登记培训合格人员随意进入厂区进行施工作业。
3.茂发公司安全生产教育培训不到位，未对施工队人员开展日常安全生产教育培训，安排未经安全教育培训合格人员上岗作业。
4.合创公司和茂发公司隐患排查治理、安全生产责任制落实不到位，对习惯性违章视而不见，隐患长期存在。
《黄州区湖北合创重工有限公司“3·1”一般物体打击事故调查报告》原文地址：http://www.huangzhou.gov.cn/zwgk/public/6635103/991103.html
据了解，“3·1”事故并不是合创公司近年来第一次发生安全事故。
据黄州区人民政府官网于2021年12月31日公布的《黄州区湖北合创重工有限公司“4·25”一般闪爆事故调查报告》（以下简称“4·25事故调查报告”），2021年4月25日15时左右，该公司58号船台发生一起闪爆事故，造成1人死亡，1人轻伤，伤者于当日18时左右回到出租屋休养，事故造成直接经济损失156万元整。
图片截图来源：黄州区人民政府官网
《4·25事故调查报告》显示，事故发生现场位于合创公司58号船台（面积为110米*18米），事故发生的位置在58号船台在建船舶的艏空舱（长12.6米，宽2.4米，高6.8米），艏空舱顶部钢甲板厚1厘米，甲板左侧设有一个进入艏空舱操作平台的进出口（长0.8米，宽0.8米），甲板右侧设有一个直径为0.3米的圆形缆绳收放口，甲板正中间设有一个柴油发动机循环水箱（长1.8米，宽0.7米，高1.05米），水箱采取焊接的方式固定在甲板上，闪爆将艏空舱横舱壁炸开一个裂缝（长约12米，宽约3米）；顶部甲板严重变形，柴油发动机循环水箱旁有遗留下的焊枪及焊条等焊接工具。
事故调查组依法对事故现场进行了勘察，及时提取了相关资料，对事故相关人员进行了调查询问，结合专家组出具的事故原因分析报告，查明了事故原因并认定了事故性质。
直接原因：
合创公司58号船台在建船舶艏空舱内壁进行喷涂作业，作业过程中产生的油漆雾、有机溶剂（溶剂汽油、二甲苯等）气体、粉尘等有毒物质扩散在艏空舱内，多种有毒物质聚集在艏空舱内形成爆炸性混合物，并达到爆炸极限，作业人员文克元未取得特种作业（电焊）操作资格，在未对艏空舱内爆炸性混合物进行通风置换，未进行气体浓度检测的情况下，直接在艏空舱顶部甲板中间进行电焊动火作业，导致艏空舱发生闪爆，是事故发生的直接原因。
间接原因：
1、管理不到位。合创公司未严格落实企业安全生产主体责任和安全生产管理制度，日常管理混乱，未落实有限空间作业审批制度，未对特种作业人员操作资格进行审查备案并严格管理。
2、安全管理人员未有效履行安全生产管理职责。合创安全管理人员在日常安全管理工作中，未有效执行公司的安全生产管理制度，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。
《黄州区湖北合创重工有限公司“4·25”一般闪爆事故调查报告》原文地址：http://www.huangzhou.gov.cn/zwgk/public/6636767/719795.html
信息来源：湖北省黄冈市黄州区人民政府官网
